L’objectif de la contraception est de permettre aux femmes de limiter le risque de grossesse non désirée. De nombreuses méthodes contraceptives sont disponibles : hormonales ou non hormonales, réversibles ou définitives, pouvant être administrées de différentes façons, permettant de répondre au mieux aux attentes de chaque couple.

L’efficacité contraceptive varie en fonction du type de contraceptif utilisé, mais également entre l’utilisation « parfaite » ou « dans la vraie vie ».

Avant la prescription d’une contraception, votre médecin vous posera un certain nombre de questions et discutera avec vous de la méthode la plus adaptée en fonction de vos choix, d’éventuelles contre-indications et des bénéfices non contraceptifs potentiels attendus (suppression de règles douloureuses ou abondantes, traitement d’une acné…).

Malgré un très large choix, la contraception idéale n’existe pas, chaque méthode ayant ses avantages, mais aussi parfois ses inconvénients…

Les contraceptions hormonales

Les contraceptions combinées œstro-progestatives

Elles comprennent deux types de molécules : un œstrogène et un progestatif de 2e, 3e ou autre génération. De la génération du progestatif, et de la dose des deux molécules découle l’équilibre hormonal de la combinaison qui aura un climat soit plutôt œstrogénique, soit plutôt progestatif. Les différentes indications et effets secondaires dépendent directement de cet équilibre.

Elles sont disponibles sous forme de pilule, de patch ou d’anneau vaginal, ces deux dernières voies d’administration permettant une meilleure observance, mais comportant les mêmes contre-indications que la voie orale.

L’effet contraceptif agit par plusieurs mécanismes : blocage du développement des follicules et de l’ovulation, modification de la glaire cervicale, muqueuse utérine inapte à la nidation

Elles doivent être prises au minimum 21 jours sur 28, mais peuvent être prises également en continu, ce qui supprime en général les règles.

Il s’agit de la méthode contraceptive de première intention chez la femme jeune sans aucun facteur de risque.

L’efficacité théorique est très bonne : 99,7 %, mais est estimée à 92 % en vie réelle (liée aux risques d’oubli, de vomissements après la prise ou de problème d’absorption digestive).

Délivrés sur ordonnance, certains types sont intégralement remboursés par l’Assurance Maladie et votre mutuelle.

 

Les effets indésirables mineurs sont des troubles de vos cycles, des douleurs mammaires, des troubles de l’humeur…

Les effets majeurs, mais beaucoup plus rares sont essentiellement d’ordre vasculaire et métabolique.

Une augmentation du risque de thrombose veineuse et d’embolie pulmonaire (caillots dans les veines) existe avec toutes les pilules combinées, mais est plus important avec celles de 3e et autres générations. C’est pourquoi il est recommandé de prescrire en première intention une contraception œstro-progestative de 2e génération.

Ces risques sont surtout présents pour les femmes ayant des antécédents familiaux de thrombose veineuse, et chez celles ayant une anomalie génétique prédisposant aux thromboses. Une augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral et d’infarctus du myocarde (caillots dans les artères) existe, surtout chez les femmes ayant des facteurs de risque comme la consommation de tabac, le surpoids, le diabète, l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, les migraines ou des antécédents familiaux. Ce risque augmente davantage après 35 ans.

Les principales contre-indications sont les cancers hormono-dépendants (sein, utérus), les facteurs de risque vasculaires et métaboliques, certaines pathologies du foie et de la vésicule biliaire, et certaines maladies comme le lupus.

Les contraceptions microprogestatives

Elles ont la particularité de contenir seulement un progestatif administré à faible dose.

Elles agissent essentiellement localement en modifiant la glaire, en empêchant la nidation, mais ne bloquent pas forcément l’ovulation, c’est pourquoi elles doivent être prises en continu avec une exception possible pour celle contenant de la drospirénone, pour laquelle une pause de 4 jours est possible.

Ces petites doses de progestatifs peuvent être utilisées sous plusieurs formes : voie orale, sous-cutanée (implant placé pour 3 ans) ou intra-utérine (dispositif intra-utérin placé pour 3 ou 6 ans selon le dosage de l’hormone progestative contenue dans le réservoir du stérilet).

L’implant et le stérilet hormonal sont des LARC (long-acting reversible contraceptive) dont le principal avantage est que l’efficacité contraceptive est excellente, de l’ordre de 99,9 %, et surtout identique en théorie et en vie réelle.

Le dispositif intra-utérin hormonal est spécialement indiqué en cas de règles douloureuses, de saignements importants au moment des règles et d’adénomyose. Les précautions d’emploi, complications ou effets indésirables sont les mêmes que celles des microprogestatifs et des DIU au cuivre.

Contrairement aux contraceptions combinées, elles ne sont pas associées à un risque métabolique ou vasculaire augmenté, et sont donc l’une des méthodes de premier choix pour les femmes présentant des contre-indications de cet ordre, mais aussi en post-partum immédiat ou chez les femmes qui allaitent.

Les effets indésirables de ces pilules sont essentiellement les troubles du cycle (spottings ou absence de règles), l’acné, les douleurs mammaires et les kystes fonctionnels ovariens.

Elles sont contre-indiquées en cas de cancer hormono-dépendant.

Injection contraceptive de MPA

Il s’agit d’une injection de MPA (acétate de Médroxyprogestérone) à réaliser tous les 3 mois. Efficace à 97 %, elle ne protège pas des Maladies Sexuellement Transmissibles (MST).

L’utilisation de ce type de contraception est associée à un risque augmenté de thrombose.

Les contraceptions mécaniques

Le Dispositif intra-utérin au cuivre (DIU)

Le mode d’action contraceptif est lié à la fois à une réaction inflammatoire au niveau de l’endomètre du fait de la présence du cuivre, et à une probable toxicité directe sur les spermatozoïdes.

Il existe différents modèles de DIU au cuivre adaptés aux différentes conditions anatomiques des femmes (taille de l’utérus). Il est possible de le prescrire chez la femme n’ayant pas eu d’enfant sous certaines conditions (vérification et information des risques d’infection génitale, utilisation d’un DIU de petite taille). Sa pose est recommandée pendant la période des règles ou juste après. Son retrait peut se faire à n’importe quel moment du cycle. La durée habituelle est de 3 ou 5 ans.

II est remboursable à 65 % par la Sécurité Sociale.

Les principales contre-indications sont une grossesse désirée en cours, une infection génitale haute en cours, une malformation de l’utérus, des saignements vaginaux inexpliqués, la prise de certains traitements qui jouent sur l’immunité, ou les allergies au cuivre.

Les effets indésirables sont l’augmentation du flux menstruel et les douleurs pelviennes.

Les complications graves telles l’expulsion, la perforation et l’infection génitale sont rares.

Les méthodes de barrière

Il s’agit du préservatif masculin ou féminin, des spermicides, du diaphragme et de la cape cervicale, dont l’efficacité est nettement moindre que les autres méthodes contraceptives.

Ce sont des contraceptions vaginales non hormonales qui empêchent la rencontre entre les spermatozoïdes et l’ovule.

Les préservatifs sont la seule méthode pour prévenir les MST, et sont souvent utilisés en parallèle d’un autre moyen contraceptif.

L’utilisation du diaphragme et de la cape impose un apprentissage et nécessite l’utilisation d’une dose de spermicide pour chaque nouveau rapport.

La contraception définitive

Qu’elle concerne la femme ou l’homme, elle est encadrée par des textes juridiques : nécessité d’être majeur, délai de réflexion de 4 mois entre la première et la deuxième consultation.

La stérilisation féminine

La stérilisation féminine nécessite de réaliser une cœlioscopie pour poser un clip, un anneau ou réaliser une ligature des trompes. Cette technique permet d’éviter l’utilisation d’hormone. Elle est à réaliser 1 seule fois dans la vie.

La stérilisation masculine

La stérilisation masculine consiste en un blocage du passage des spermatozoïdes par ligature et section des canaux déférents (vasectomie).

Son efficacité n’est pas immédiate après l’intervention (90 jours après le geste). Elle ne protège pas contre les MST. Elle est réalisable 1 seule fois dans la vie.

Il s’agit, avec le préservatif, de la seule contraception masculine efficace à ce jour. De nombreuses recherches sont en cours pour mettre au point un contraceptif masculin réversible qui n’altèrerait pas le fonctionnement des hormones masculines.

La contraception d’urgence

Son recours dans les heures suivant un rapport non protégé permet d’éviter la survenue d’une grossesse non désirée et d’éviter la réalisation d’une éventuelle Interruption Volontaire de Grossesse (IVG).

Il existe plusieurs possibilités selon le délai depuis le rapport sexuel à risque :

Administration de fortes doses de Levonorgestrel (pilule du lendemain)

À prendre en prise unique jusqu’à 72 heures après le rapport sexuel à risque. Elle est en vente libre et gratuite pour les mineures. Il n’existe aucune contre-indication à cette méthode.

Administration d’acétate d’Ulipristal (30 mg)

En prise unique, elle peut être utilisée jusqu’à 120 heures après le rapport sexuel non ou mal protégé. Elle nécessite une prescription médicale.

Un DIU au cuivre

Il peut également être posé dans les 5 jours suivant le rapport non protégé.


Co-écrit et validé par Dr Lorraine Maitrot-Mantelet.

Gynécologue au sein du service Gynécologie obstétrique II et médecine de la reproduction de l’Hôpital Cochin, Paris.


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