Bien que l’on puisse retrouver une certaine corrélation entre les symptômes décrits par les patientes et la localisation des lésions, il existe souvent une discordance entre les lésions d’endométriose retrouvées en imagerie et en chirurgie et la réalité vécue par les patientes.

Cette maladie peut s’avérer invalidante et avoir un impact important sur la qualité de vie.

Les mécanismes responsables de la douleur sont complexes et restent, à ce jour, mal compris.

Les douleurs liées à l’endométriose sont plurifactorielles, c’est-à-dire que plusieurs mécanismes sont impliqués, notamment les phénomènes d’hypersensibilisation.

Les lésions d’endométriose sont l’élément déclencheur d’une cascade d’évènements, qui par « effet domino », entraine des douleurs chroniques.

LUNA Mémo

L’endométriose est une pathologie chronique fréquente qui touche 10% des femmes en âge de procréer.

Les signes cliniques de cette maladie sont hétérogènes et peu spécifiques : dysménorrhées, dyspareunie profonde et douleurs pelviennes chroniques.

Une idée reçue : Les douleurs sont uniquement liées aux lésions endométriosiques

L’inflammation : le premier domino

L’inflammation est avant tout le mécanisme responsable des douleurs au moment des règles (dysménorrhées).

Ces douleurs, au moment des saignements, sont souvent le premier symptôme rapporté par les patientes, à un stade précoce de la maladie.

En effet, ce sont les hémorragies au niveau des implants endométriosiques, qui déclenchent la réaction inflammatoire.

Au niveau des lésions qui sont plus profondes (atteintes des parois vaginales et rectales), ces hémorragies conduisent à l’apparition de microkystes.

Lorsque vous prenez un anti-inflammatoire (comme le kétoprofène ou l’ibuprofène), vos douleurs de règles sont soulagées, diminuent voire disparaissent pendant plusieurs heures.

La prise d’anti-inflammatoires sur le long terme n’est pas recommandée.

Le rôle des adhérences : késako ?

Les adhérences sont des accolements anormaux entre deux surfaces tissulaires qui entrainent une rétraction des tissus avoisinants.

Dans la maladie endométriosique, il existe deux sources d’adhérences : les poussées inflammatoires au niveau des implants et au niveau des zones qui ont été opérées.

Les adhérences entrainent des douleurs, parce qu’elles limitent la liberté de mouvement des organes pelviens, mais aussi parce qu’elles sont elles-mêmes innervées (c’est-à-dire entourées et connectées à des nerfs).

Le lien de causalité entre les adhérences et les douleurs pelviennes chroniques est un sujet débattu dans la littérature médicale.

Le traitement des adhérences pourrait diminuer les douleurs pelviennes chroniques et la dyspareunie dans 46 à 87% des cas.

Il existe une corrélation entre la localisation de l’adhérence et la douleur décrite par la patiente.

Les nerfs, facteurs importants dans la douleur

→L’infiltration nerveuse :

La répétition des phénomènes inflammatoires produit un tissu cicatriciel qui va infiltrer les structures nerveuses.

Lorsqu’un nerf est irrité, il va de façon réflexe entrainer une immobilisation des tissus qu’il innerve (viscères, ligaments, tendons, muscles…). La mise en mouvement des organes concernés devient douloureuse.

→La neuro-angiogenèse (le mot est plus compliqué, mais vous allez comprendre vite 😊)

Des études ont mis en évidence des phénomènes de neuro-angiogenèse, c’est-à-dire plus simplement un développement anormal de terminaisons nerveuses à partir des implants d’endométriose, avec une densité importante de petites fibres nerveuses (les fibres C). Ces petites fibres nerveuses sont impliquées dans la transmission du message douloureux : elles participent à vous faire dire « j’ai mal » en termes plus communs. 😊

La sévérité des douleurs est directement corrélée à la densité de ces petites fibres nerveuses : plus elles sont nombreuses, plus La douleur que vous ressentez est forte !

→L’inflammation neurogène

Les médiateurs de l’inflammation activent les terminaisons nerveuses.

Les nerfs sensibilisés vont à leur tour produire des substances inflammatoires, qui vont à nouveau sensibiliser les nerfs.

Ce cercle vicieux correspond au phénomène d’hypersensibilisation périphérique par inflammation neurogène (c’est-à-dire que ce sont les nerfs eux-mêmes qui fabriquent les médiateurs de l’inflammation).

Les nerfs sont donc impliqués dans les douleurs par plusieurs mécanismes : ils sont infiltrés par les lésions, ils développent de nouvelles terminaisons nerveuses et sont capables de produire des médiateurs de l’inflammation conduisant à une hypersensibilisation du système nerveux périphérique.

L’hypersensibilisation du système nerveux périphérique conduit avec le temps à une hypersensibilisation du système nerveux central.

Les douleurs par hypersensibilisation pelvienne

L’exposition chronique à la douleur entraine une hypersensibilisation centrale c’est-à-dire un remodelage chronique du système nerveux central avec une amplification du message douloureux ressenti. En d’autres termes vous devenez très sensible à la douleur, la supportez difficilement, et elle vous parait de plus en plus intense au fil du temps

La voie NMDA, la voie de la « mémoire de la douleur » : les récepteurs NMDA sont des canaux habituellement fermés, qui s’ouvrent dans certaines conditions comme les expériences douloureuses intenses, le stress chronique et la prise prolongée de morphine.

 

L’hypersensibilisation centrale se manifeste par une diminution du seuil de perception de la douleur et une diffusion de la douleur dans le temps et dans l’espace. Elle concerne les viscères mais aussi les ligaments, les tendons, les muscles, les os et la peau.

A l’examen clinique, on retrouve une hypersensibilité de la peau au niveau du bassin (allodynie) et des muscles (syndrome myofascial pelvien).

L’hypersensibilisation centrale nous permet de comprendre que les douleurs peuvent augmenter en intensité, en fréquence et en localisation sans qu’il y ait, pour autant, d’évolution de la maladie ou encore que des douleurs pourront être ressenties même si leur cause initiale a été traitée.

Il existe par ailleurs, depuis peu, un score clinique d’hypersensibilisation pelvienne : PPSC (Pelvic Pain Sensitization Score).

Mais aussi… Les autres douleurs de la région pelvienne

C’est le concept de « pelvic organ cross-talk », en français : interférence/ intermodulation entre les organes pelviens.

Cela pourrait expliquer l’association fréquente de l’endométriose à d’autres pathologies dysfonctionnelles comme le syndrome de l’intestin irritable, le syndrome douloureux de la vessie ou la vulvodynie .

Les patientes peuvent en effet souffrir d’autres douleurs pelviennes chroniques : la fibromyalgie (associée à l’endométriose dans 30% des cas), des maladies gynécologiques (syndrome des ovaires polykystiques SOPK, le syndrome de congestion pelvienne…), d’autres pathologies pelvipérinéales (névralgies pudendales ou clunéale, coccygodynies, douleurs sacro-iliaques).

Des douleurs rachidiennes peuvent se reporter sur la sphère pelvienne. Le syndrome de Maigne est responsable de douleurs projetées, c’est-à-dire à distance de la lésion initiale. Les douleurs sont localisées dans le bassin mais l’origine des douleurs est un dérangement entre les vertèbres thoraciques et les vertèbres lombaires.

Enfin, il ne faut pas négliger l’importance des douleurs chroniques postopératoires (secondaires à une lésion nerveuse et /ou à des mécanismes d’hypersensibilisation), en particulier les douleurs neuropathiques sur vos cicatrices

Une seule zone anatomique, le bassin, est douloureuse mais plusieurs organes et de plusieurs fonctions sont atteints, c’est ce que l’on appelle un syndrome douloureux pelvien complexe.

L’existence de facteurs qui aggravent la douleur et le rôle de votre cerveau dans l’intégration du message douloureux

La douleur n’est évidemment pas « dans la tête », mais notre cerveau joue un rôle primordial dans l’analyse du message douloureux.

Il peut moduler le message douloureux. Cette faculté est utilisée dans la prise en charge des douleurs chroniques grâce à des traitements, tels que les thérapies cognitivo-comportementales, la méditation de pleine conscience ou encore, l’hypnose.

Notre environnement social, familial, nos croyances culturelles ont une influence sur notre ressenti douloureux.

L’anxiété, le catastrophisme, la peur d’avoir une maladie grave, les troubles du sommeil et la dépression accompagnent souvent les douleurs chroniques. Cela est d’autant plus fréquent dans le cas de l’endométriose en raison du délai diagnostic (7 ans en moyenne) et de l’errance médicale des patientes.

Nous avons vu que les expériences douloureuses antérieures activent la voie de la mémoire de la douleur. Or, les femmes qui souffrent d’endométriose ont au moins une expérience douloureuse par mois depuis leurs premières règles.


Conclusion (ou si vous n’avez pas tout lu dans le détail… 😉)

Les mécanismes de la douleur dans l’endométriose sont plurifactoriels et encore mal élucidés.

Les lésions d’endométriose vont provoquer une cascade complexe d’évènements (impliquant l’inflammation, l’infiltration des nerfs, l’inflammation neurogène, les adhérences…) conduisant à une hypersensibilisation périphérique puis centrale.

L’hypersensibilisation centrale modifie notre perception du message douloureux en intensité et en topographie.

La douleur, symptôme d’alerte, devient alors une maladie à part entière.

Le rôle de l’algologue (médecin de la douleur) est d’analyser les différents mécanismes impliqués, de « démembrer » la douleur afin de proposer un traitement adapté à chaque mécanisme.

La prise en charge des patientes est alors pluridisciplinaire, individualisée et adaptée, en prenant en compte le modèle biopsychosocial de la douleur chronique.

La compréhension des mécanismes de la douleur dans l’endométriose pourrait permettre une prise en charge précoce, afin de limiter les phénomènes d’hypersensibilisation et d’améliorer le pronostic des patientes.


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Co-écrit et validé scientifiquement par Dr Nathalie Choucroun,

Médecin anesthésiste et algologue, Clinique Bouchard, Marseille


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