L’Assistance Médicale à la Procréation (AMP ou PMA) regroupe les différentes techniques médicales qui permettent d’aider un couple infertile à obtenir une grossesse, comme l’insémination intra-utérine (IIU), la fécondation in vitro classique (FIV) ou avec micro-injection d’un spermatozoïde directement dans l’ovocyte (ICSI).

Quand est ce qu’il faut consulter ?

L’infertilité correspond à l’absence de conception après un an de rapports non protégés sans contraception chez un couple ayant un désir de grossesse. Chez les patientes présentant une endométriose, ce délai d’attente peut être discuté, voire raccourci, ce d’autant plus si l’âge est avancé, la réserve ovarienne diminuée ou qu’il existe une forte symptomatologie douloureuse.

Afin d’orienter au mieux la prise en charge des patientes, il est nécessaire de réaliser un double bilan :

Un bilan complet d’infertilité du couple (comprenant notamment une évaluation de la réserve ovarienne et de la perméabilité tubaire, et un bilan masculin).

Une cartographie précise des lésions d’endométriose, et la documentation d’une éventuelle adénomyose associée sont des éléments importants à considérer.

En effet, lorsqu’une patiente atteinte d’endométriose consulte pour infertilité, deux options se présentent soit une chirurgie suivie d’une AMP en l’absence de grossesse soit une procréation médicale assistée sans intervention préalable.

La prise en charge chirurgicale consiste en l’exérèse la plus complète possible des lésions d’endométriose. Et peut s’envisager chez une patiente jeune, qui présente des douleurs, jamais opérées de son endométriose, ayant une bonne réserve ovarienne et présentant une courte durée d’infertilité, sans facteur d’infertilité associé, ni endométriome, ni adénomyose.

Une prise en charge en AMP d’emblée peut être envisagée chez toutes les patientes. Mais elle sera à privilégier si la patiente est plus âgée, qu’elle ne ressent peu ou pas de douleurs et qu’elle a une réserve ovarienne altérée, une longue durée d’infertilité. Et ce d’autant plus qu’il existe des antécédents de chirurgie pour endométriome, des facteurs d’infertilité associés (anomalies tubaires ou masculines), des endométriomes et/ou une adénomyose. Les patientes doivent être au centre de ce choix thérapeutique. Il est donc important de délivrer une information la plus complète possible sur ces deux options de prise en charge.

Quelles sont les différentes techniques d’assistance médicale à la procréation ?

L’insémination intra-utérine (IIU)

Elle consiste à déposer les spermatozoïdes dans le fond de la cavité utérine. Une IIU est souvent associée à une légère stimulation ovarienne afin de favoriser le développement d’un ou deux follicules. En cas d’endométriose, le recours aux inséminations intra-utérines (IIU) n’a pas fait la preuve de son intérêt, que ce soit avant ou après une prise en charge chirurgicale. En effet, cette technique ne permet pas d’éviter les conséquences de l’inflammation pouvant altérer les différentes étapes de la fécondation.

FIV-ICSI

Dans la vaste majorité des cas, une FIV avec ou sans injection intracytoplasmique de sperme (ICSI) est la technique de premier choix en cas d’endométriose. Cette technique permet d’éviter les effets délétères de l’inflammation sur les étapes de la fécondation naturelle dans la cavité péritonéale.

Quelles sont les différences entre la FIV classique (FIV) ou avec micro-injection d’un spermatozoïde directement dans l’ovocyte (ICSI) ?

Les résultats de la FIV-ICSI ?

Le taux de naissance obtenu par FIV/ICSI est comparable dans l’endométriose par rapport aux autres indications d’AMP (indication tubaire, masculine, infertilité inexpliquée).

Chez les patientes atteintes d’endométriose, le nombre d’ovocytes recueillis semble plus faible que dans les autres causes d’infertilité. Néanmoins les résultats de la FIV/ICSI en termes de chances de grossesse et de naissance ne semblent pas en être affectés. Les facteurs pronostiques principaux sont l’âge et la qualité de la réserve ovarienne, qui doit être respectée et préservée tant que .

Par ailleurs, le phénotype d’endométriose ne semble pas affecter les résultats en AMP en matière de taux de grossesses et de naissances vivantes. En revanche, les antécédents de chirurgie d’endométriose (incluant ou non la chirurgie d’endométriomes) sont associés à de moins bons résultats en FIV/ICSI en termes de grossesses.

L’adénomyose, fréquemment associée à l’endométriose, est un facteur de mauvais résultats en AMP, conduisant à une diminution des taux de grossesses et de naissances vivantes, et nécessitant des protocoles de prise en charge adaptés.

Alors FIV ou ICSI ?

Il n’y a pas de différence en termes de grossesses cumulées entre FIV et ICSI.

Comment se préparer avant une FIV-ICSI ?

Un prétraitement nécessaire ?

L’utilisation d’un prétraitement par des molécules bloquant l’ovulation et donc la croissance endométriale, comme la pilule oestroprogestative ou les agonistes de la gonadolibérine (GnRH), en amont d’une stimulation ovarienne en vue d’une FIV/ICSI, pourrait permettre d’améliorer les taux de grossesse en corrigeant les anomalies endométriales, essentiellement inflammatoires, caractéristiques de l’endométriose.

Quelle stimulation ?

Il n’y a pas de recommandation particulière concernant le protocole de stimulation ovarienne en vue d’une FIV/ICSI à privilégier en cas d’endométriose. À ce jour, il n’a pas été montré de différences entre les protocoles agonistes et antagonistes chez les patientes présentant une endométriose. Les modalités de surveillance de la stimulation sont les mêmes que pour une patiente non atteinte d’endométriose.

Quelle stratégie de transfert embryonnaire ?

Des résultats préliminaires suggèrent que la congélation embryonnaire avec transfert différé (transfert embryonnaire à distance de la stimulation) pourrait améliorer les chances de grossesse. D’un point de vue physiologique, ces résultats correspondraient probablement à une meilleure réceptivité de l’endomètre eutopique en dehors de la stimulation ovarienne. La supériorité du transfert différé en cas d’endométriose reste cependant à confirmer.

La qualité des embryons est-elle altérée en cas d’endométriose ?

La qualité des embryons ne semble pas altérée par la présence d’endométriose. Les études ne retrouvent pas de différence concernant le pourcentage d’embryons de « bonne qualité morphologique », entre des patientes atteintes d’endométriose et des patientes « contrôles ». Par ailleurs, les taux d’aneuploïdies (anomalies de la génétique embryonnaire) sont équivalents en comparant des blastocystes (embryons au 5-6ème jour du développement) que les patientes aient une endométriose ou pas.

Quels sont les risques de la FIV-ICSI ?

La pratique de la FIV/ICSI présente peu d’effets secondaires ou complications qui ne semblent pas être significativement plus fréquents en cas d’endométriose.

Une des complications principales est le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Cependant aujourd’hui, l’utilisation de protocoles adaptés permet de réduire ce risque, en particulier grâce au déclenchement de l’ovulation par l’agoniste de la GnRH en cas de protocole antagoniste associé au transfert différé d’embryon.

Les autres complications notables sont liées au geste technique de ponction ovocytaire transvaginale avec de rares risques hémorragiques (0,1 %) ou infectieux (0,1-0,5 %). Une antibiothérapie lors de la ponction est recommandée en cas d’endométriomes.

Les abcès tuboovariens post-ponctions sont rares, et ne semblent pas plus fréquents chez les patientes ayant bénéficié d’une ponction ovocytaire que chez celles atteintes d’endométriose non prise en charge en AMP. La présence d’endométriomes, notamment en cas de volume important, peut gêner la ponction d’ovocytes. Le drainage par voie transvaginale (ou dans certains cas par cœlioscopie si le kyste est très important) peut être proposé.

Les données issues des publications internationales sont toutes rassurantes. Il ne semble pas y avoir de risque d’aggravation de lésions, ni d’exacerbation de la symptomatologie douloureuse, ni d’altération de la qualité de vie lors de la stimulation ovarienne chez les patientes avec de l’endométriose, comparées aux autres patientes infertiles prises en charge en AMP.


Conclusion

Bien que parfois à tort oublié, le recours aux techniques d’assistance médicale à la procréation fait partie de l’arsenal thérapeutique pour la prise en charge de l’endométriose.

Le recours aux techniques de FIV-ICSI est une option validée qui permet d’aider les couples avec endométriose à concevoir sans les exposer à des risques excessifs.

La préservation de la fertilité fait partie des techniques d’AMP.


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Co-écrit et validé scientifiquement par Pr Pietro Santulli

Responsable de l’Unité de Médecine de la reproduction rattachée au service Gynécologie obstétrique II de l’Hôpital Cochin à Paris
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