LUNA vous explique : L'endométriose ovarienne ou l'endométriome par Pr Charles Chapron

L’endométriose peut se présenter sous trois formes anatomiques, appelées phénotypes, qui peuvent être isolées ou associées : l’endométriose superficielle, l’endométriose ovarienne (endométriome ovarien ou kyste ovarien endométriosique), et l’endométriose profonde (atteinte de différents organes : vagin, intestins, vessie, uretère…).

L’endométriome ovarien, lésion endométriosique fréquente (15 à 40 % des femmes présentant une endométriose), est un kyste à paroi épaisse et à contenu hématique (liquide chocolat). Ils peuvent être unilatéraux ou bilatéraux, et sont plus fréquemment observés du côté gauche. Leur taille est très variable. Ils peuvent être volumineux (8 à 10 cm).

Ce sont des kystes ovariens bénins, le risque de développer un cancer de l’ovaire est très faible (inférieur à 1 %). Les mécanismes de survenue sont mal connus et controversés.

La localisation ovarienne de l’endométriose n’est pas responsable d’une symptomatologie spécifique. Ce sont principalement :

• Les douleurs (dysménorrhées, dyspareunies…)
• L’infertilité,

Soit les deux signes les plus fréquemment observés en cas d’endométriose.

Néanmoins, la découverte d’endométriomes ovariens n’est synonyme ni de douleurs pelviennes ni d’infertilité. En d’autres termes, ce n’est pas parce que vous présentez un kyste ovarien endométriosique que vous aurez forcément des douleurs importantes et/ou des difficultés à concevoir un enfant.

L’existence de douleurs intenses si vous présentez un kyste ovarien endométriosique doit inciter votre médecin spécialiste à rechercher des lésions d’endométriose profonde associées. C’est essentiel, pour la stratégie thérapeutique et pour définir les modalités d’une intervention si une chirurgie est indiquée.

L’examen clinique (toucher vaginal) peut être normal. Il faut rechercher un empattement ou une masse latéro-utérine, unilatérale ou bilatérale, plus ou moins sensible.

L’examen de première intention et de référence pour le diagnostic des kystes ovariens endométriosiques est l’échographie pelvienne, réalisée par voie vaginale par un praticien expert en imagerie de l’endométriose.

L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (RMN) ne doit pas (sauf exception pour les patientes vierges) être réalisée en première intention. Elle sera indiquée dans les cas les plus complexes, notamment quand l’endométriome est associé à une endométriose profonde et/ou pour quantifier l’importance d’une adénomyose.

La chirurgie n’a aucune place dans le diagnostic des kystes ovariens endométriosiques. Les progrès réalisés ces dernières années permettent à un échographiste ou à un radiologue expérimenté de faire le diagnostic. La preuve histologique (étude des tissus biologiques suite à un prélèvement), qui nécessiterait une intervention chirurgicale, n’est pas nécessaire. Il n’y a aujourd’hui plus aucune indication à la chirurgie dans le diagnostic de l’endométriose.

Les principales options thérapeutiques sont les suivantes :

• Traitements antalgiques pour soulager la douleur
• Traitements hormonaux pour bloquer la menstruation. Ils sont de différents types : pilules œstro-progestatives, progestatifs, Diénogest, stérilet hormonal, analogue de la LH-RH…
• La chirurgie, elle doit être réalisée par cœlioscopie (ce à chaque fois que possible, ce qui correspond à la très grande majorité des cas) et par un chirurgien endoscopique, non seulement expérimenté, mais aussi connaissant bien la maladie. Le traitement peut être conservateur (ablation du kyste = kystectomie ou vaporisation au plasmajet) ou radical (ablation de l’ovaire = annexectomie).
• La procréation médicalement assistée (PMA) selon différentes techniques, fécondation in vitro (FIV) avec ou sans injection intracytoplasmique de sperme (ICSI), en privilégiant dans ce contexte d’endométriose les transferts différés, c’est-à-dire à distance de la PMA après vitrification (congélation des embryons) et un traitement hormonal pour préparer l’endomètre et augmenter les chances d’implantation.
• La ponction sous contrôle échographique avec alcoolisation du kyste, peu utilisée en pratique en raison du risque très important de récidives.

Les règles à respecter par les professionnels de santé pour la mise en place d’un traitement :

• Vos désirs et priorités doivent impérativement être respectés (préférences quant aux différents traitements possibles, projets de vie, désir de grossesse…)
• Il faut mettre en place une prise en charge globale de l’endométriose, c’est-à-dire ne pas se focaliser sur le seul kyste, mais aussi prendre en compte la possibilité de lésions profondes et/ou d’adénomyose associées.

La découverte d’un kyste ovarien endométriosique impose :

• de vous questionner sur l’existence d’un désir de grossesse, immédiat ou à plus long terme ;
• de réfléchir à l’indication d’une évaluation de la réserve ovarienne (dosages hormonaux et compte des follicules) et d’aborder le problème d’une éventuelle préservation de la fertilité (vitrification ovocytaire).
• La chirurgie ne doit plus systématiquement être réalisée d’emblée.
• L’exérèse chirurgicale des endométriomes ovariens n’augmente pas les chances de grossesse avant une PMA. En d’autres termes, si une PMA est décidée, il n’y a pas lieu de faire l’ablation chirurgicale des kystes avant.

L’endométriome est une lésion endométriosique très fréquente. Son diagnostic repose sur l’échographie vaginale réalisée par un praticien référent. La prise en charge thérapeutique est exceptionnellement une urgence (très rares cas de rupture ou d’infection) et doit au contraire se faire de façon concertée avec la patiente dans le cadre d’une prise globale de la maladie en tenant compte des désirs et des priorités de la patiente.