L’échographie pelvienne (basée sur les ultrasons) et l’IRM pelvienne (utilisant un aimant et des ondes électromagnétiques), sont des examens d’imagerie fondamentaux dans le diagnostic et la prise en charge de l’endométriose. Ils sont utilisés à des temps différents du diagnostic et du suivi, et sont complémentaires. Le diagnostic est en grande partie basé sur la qualité de l’expertise de l’opérateur réalisant ces examens.
L’échographie pelvienne « non experte » en première intention
L’examen à réaliser en première intention est l’échographie pelvienne par un radiologue ou un gynécologue, une sagefemme ou un échographiste spécialisé en imagerie pelvienne. Cet examen est réalisé par voie transcutanée et par voie endovaginale chez des patientes non vierges, et doit toujours prendre en compte les symptômes suivants : douleurs pelviennes, extra-pelviennes, (ombilicale, sous-hépatique, scapulaire…). Il permet de voir l’utérus et les ovaires, et en particulier les kystes endométriosiques volumineux, et éliminer les diagnostics différentiels (c’est-à-dire les autres pathologies responsables de douleurs).
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La fonctionnalité Pilulier de LUNA vous permet d’enregistrer vos prescriptions de médicaments (traitements hormonaux, antalgiques, autres…) et de programmer des notifications à l’heure où vous souhaitez effectuer la prise de celui-ci. LUNA enregistre ces informations afin de vous permettre de suivre l’évolution de votre qualité de vie, et de vos douleurs, liée à vos traitements en temps réel, et aussi… de ne plus jamais oublier de prendre votre traitement 😊
Les examens de deuxième intention : l’examen clinique, l’échographie pelvienne par un référent endométriose et l’IRM
Les examens de deuxième intention, qui s’intègrent dans une prise en charge plus spécialisée, sont l’examen pelvien par un clinicien expert, l’échographie endovaginale faite par un échographiste référent, et l’IRM pelvienne faite par un radiologue référent.
Le recours à l’IRM doit être motivé après discussion avec le médecin en charge de la patiente, si l’impact thérapeutique et diagnostique le justifie.
Y-a-t-il un « meilleur » moment pour réaliser ces examens ?
Aucune recommandation ne peut être proposée par rapport au cycle menstruel dans l’évaluation de l’endométriose. Il est tout à fait possible de réaliser une échographie pelvienne ou une IRM pendant les règles.
Comment se déroule une échographie ?
Vous êtes installée couchée sur le dos, parfois dans un fauteuil de gynécologie.
On débute par un examen externe, à travers la peau du ventre, avec analyse concomitante des reins et de la vessie.
Puis, l’examen se poursuit avec la voie endovaginale (=interne), avec une sonde adaptée, désinfectée entre chaque patiente selon des procédures codifiées, et protégée par un protège-sonde à usage unique, par défaut en latex (une allergie au latex doit être signalée avant l’examen).
Cet examen ne doit pas être douloureux, il est important de signaler au médecin la présence de douleur.
Des images sont acquises sur les différents organes, en 2D et parfois en 3D.
Il n’y a pas de recommandation officielle de préparation spécifique à l’échographie. Certaines équipes préconisent un lavement rectal préalable, d’autres un remplissage de la vessie.
Comment se déroule une IRM ?
Vous êtes également installée couchée sur le dos pour cet examen. Le ventre est au centre de l’anneau, permettant ainsi à la tête de la patiente de rester à l’extérieur de la machine dans la majorité des cas.
L’examen est bruyant, ceci étant lié à la technologie utilisée (aimant tournant dans la machine pour créer les images avec des ondes électromagnétiques). Il n’y a pas de rayons X utilisés (ce qui est différent de la radiographie ou du scanner).
L’examen dure environ 15 à 20 minutes, et vous pouvez être amenée à recevoir une injection de produits pour améliorer la qualité de l’image (glucagen, gadolinium).
L’IRM est un examen précis, comme une loupe qui permet d’explorer une zone spécifique de façon précise, mais elle ne permet pas une analyse globale de tout le corps
Préparation avant IRM
Cet examen sera idéalement précédé d’une préparation rectale qui consistera en la réalisation d’un lavement anal, afin d’éliminer toutes les matières qui ont tendance à être responsables d’artefacts et à dégrader fortement les images.
Une opacification par gel du vagin chez les patientes non vierges, et/ou une opacification rectale pourront être réalisées, mais ne sont pas obligatoires.
Imagerie de l’endométriose
L’endométriose peut se situer dans différentes localisations, les examens d’imagerie permettent de dépister certaines de ces atteintes.
Imagerie dans l'endométriose
Atteinte superficielle péritonéale
L’atteinte superficielle péritonéale est très difficile de diagnostiquer en échographie, mais également en IRM.
L’aspect est celui de spots hyper-échogènes en échographie, et d’images fines punctiformes de signal hémorragique, en IRM. La localisation préférentielle est pelvienne (en arrière de l’utérus, péri-ovarienne, récessus vésico-utérin) mais elle peut se retrouver dans l’ensemble de la cavité péritonéale, et notamment en péri-hépatique, engendrant des douleurs cycliques sous-costales droites, ou péri-gastriques
Atteinte annexielle : atteinte ovarienne et atteinte tubaire
Atteinte ovarienne
Les kystes endométriosiques ovariens, ou endométriomes, correspondent aux kystes hémorragiques de contenu « chocolat » situés dans les ovaires. Ils peuvent être bilatéraux, c’est-à-dire des deux côtés, sur chaque ovaire, dans environ un tiers des cas. L’échographie permet de diagnostiquer les endométriomes lorsqu’ils mesurent plus de 10 mm avec fiabilité. L’IRM est un examen performant pour le diagnostic des endométriomes, (sensibilité* 95 %, spécificité** 91 %). Les endométriomes peuvent parfois présenter des caillots, ou des pseudo-cloisons de fibrine. Leur aspect est typique en IRM. En échographie, l’aspect est évocateur (de couleur gris clair, plutôt homogène) mais il existe d’autres kystes pouvant présenter le même aspect (kystes mucineux, ou dermoïdes par exemple).
Les ovaires peuvent être adhérents, et déplacés au contact de l’utérus, habituellement en arrière de celui-ci, réalisant un aspect de « kissing ovaries »
* Sensibilité : probabilité d’obtenir un test positif sur un individu porteur de la maladie
** Spécificité : probabilité d’obtenir un test négatif sur un individu non porteur de la maladie
Atteinte tubaire
L’atteinte endométriosique des trompes peut être associée à l’infertilité, et se traduire par une dilatation hémorragique (hématosalpinx) ou une dilatation liquidienne (hydrosalpinx).
L’aspect est celui d’une trompe dilatée, se traduisant par une image tubulée, de situation para-ovarienne. Il est parfois difficile de différencier la trompe de l’ovaire lorsque les adhérences sont importantes, et créent un complexe tubo-ovarien.
Endométriose profonde
Il s’agit de la présence d’endométriose sous la surface péritonéale, qui peut être postérieure (torus, ligaments utérosacrés, rectum, vagin), latérale (lames sacrogénitopubiennes, échancrure sciatique) ou antérieure (ligaments ronds, vessie).
Concernant les atteintes profondes, l’IRM pelvienne est plus sensible (Sensibilité = 95 %) que l’échographie pelvienne.
Ainsi, une IRM pelvienne négative permet d’exclure des lésions d’endométriose pelvienne profonde avec une performance proche de la chirurgie (sensibilité supérieure à 90 %).
L’atteinte profonde se traduit en échographie et en IRM par un nodule infiltrant à contours irréguliers, fibreux, avec possibilité d’hémorragies au contact.
Endométriose profonde postérieure
Torus et ligaments utérosacrés
L’échographie a une sensibilité de 80 % et une spécificité de 85 %, l’IRM a une sensibilité de 86 % et une spécificité de 84 % pour le diagnostic d’endométriose du torus et des ligaments utérosacrés. L’envahissement d’un ligament utérosacré est diagnostiqué devant un ligament épaissi de plus de 3 mm, et porteur d’un nodule de contours réguliers. Il est peu spécifique lorsque cet aspect est isolé. Il est important de corréler à l’examen un épaississement isolé du torus ou des ligaments utérosacrés, afin d’éviter les faux positifs (symptômes et données de l’examen clinique notamment du toucher vaginal).
Vagin et cloison recto-vaginale.
Le diagnostic est posé devant un nodule ou un épaississement de la paroi vaginale ou du cul-de-sac vaginal, parfois hémorragique.
Endométriose digestive
Elle est définie par l’atteinte de la musculeuse des anses digestives, coliques ou grêles. La localisation au rectum ou au colon est de loin la plus fréquente, représentant 90 % des atteintes digestives. Elle est multifocale dans 40 % des cas, c’est-à-dire qu’elle peut se situer dans plusieurs parties du tube digestif.
L’échographie est performante pour voir les lésions digestives situées à proximité de la sonde, c’est-à-dire dans la région du rectum, et de la charnière recto-sigmoïdienne avec une sensibilité et une spécificité importante (Sensibilité 97%, spécificité 60%). L’examen permettant de faire le bilan le plus précis des lésions digestives rectales ou sigmoïdienne basses est l’échoendoscopie rectale, réalisée après une anesthésie locale. Cet examen est limité par l’accessibilité de la lésion en profondeur.
L’IRM est également un bon examen pour le bilan de l’endométriose digestive, surtout dans la région recto-sigmoïdienne (sensibilité 92 % spécificité 96 %). Certaines régions sont plus difficiles à analyser (caecum, colon transverse, grêle), et seront mieux évaluées par entéro IRM, nécessitant une préparation digestive et une acquisition spécifique.
L’atteinte en échographie comme en IRM se traduit par un nodule ou un épaississement pariétal.
Endométriose profonde antérieure
L’atteinte antérieure est plus rare que l’atteinte postérieure (6 % des patientes).
Vessie
Le récessus vésico-utérin peut être atteint de façon superficielle et isolée. Dans ce cas, seule l’IRM permettra de mettre en évidence des lésions, visible sous la forme de simples spots sans nodule.
Une atteinte de la paroi vésicale, visible en échographie et surtout en IRM, se traduit par un épaississement ou un nodule de la paroi vésicale, soit un niveau du dôme, soit latérale. L’atteinte latérale peut oblitérer les méats urétéraux et être responsable d’une dilatation urétéropyélocalicielle pouvant impacter le pronostic fonctionnel rénal.
Endométriose diaphragmatique
Seule l’IRM thoracique ou diaphragmatique permet d’explorer cette localisation, dont l’examen clinique est évocateur. La réalisation de l’IRM pendant la période des règles augmente la performance diagnostique. L’atteinte est discrète, et se traduit par des spots, le plus souvent situés sur la coupole diaphragmatique droite.
Endométriose de la paroi abdominale
Elle est généralement située dans une cicatrice de chirurgie, cœlioscopie ou césarienne, ou dans les creux inguinaux ou l’ombilic. Elle se traduit par un nodule fibreux à contours irréguliers. L’aspect n’est pas spécifique, et le principal diagnostic différentiel est la tumeur desmoïde. L’examen est très évocateur, avec une recrudescence menstruelle des douleurs.
Endométriose de l’échancrure sciatique
Seule l’IRM permet l’exploration de cette localisation, et se traduit par un nodule spiculé, avec des spicules pouvant venir au contact des émergences nerveuses lombosacrées.
Autres localisations
D’autres localisations, rares, sont possibles (muscles, encéphale, bronches, péricarde, etc.). Le diagnostic est essentiellement clinique, et sera évoqué devant des symptômes divers de recrudescence menstruelle.
Et le suivi en imagerie sous traitement ?
Aucune recommandation officielle de suivi systématique en imagerie n’a été rédigée. Certaines équipes réalisent des suivis tous les uns ou deux ans, d’autres demandent des imageries lorsqu’il existe un nouveau symptôme.
Conclusion
L’IRM et l’échographie sont complémentaires, et pourront être prescrites seules ou en synergie, en fonction du moment, de l’histoire de la maladie, des localisations, ou des traitements.
Ecrit et validé scientifiquement par Dr Corinne BORDONNE
Radiologue spécialiste, Centre Imagerie Femme Enfant, IMPC Bachaumont et Hopital Hotel Dieu à Paris