LUNA vous explique : endométriose et infertilité

L’infertilité est définie comme l’incapacité pour un couple à concevoir et à mener une grossesse à terme après un an ou plus de rapports sexuels réguliers et non protégés pour les femmes de moins de 35 ans et après six mois pour les femmes de plus de 35 ans.

L’infertilité est dite :

• primaire si la femme n’a jamais été enceinte ;
• et secondaire, si la femme a déjà vécu le début d’une grossesse, au minimum une fois dans sa vie, et ce quelle que soit son évolution (fausse couche, précoce ou tardive, grossesse extra-utérine, accouchement, à terme ou prématuré).

L’infertilité concerne environ 1 couple sur 7 ou 8 (entre 12 et 15%).

LUNA vous aide à comprendre comment l’endométriose peut être responsable de troubles de la fertilité.

Plusieurs mécanismes permettent d’expliquer l’impact de l’endométriose sur la fertilité :

– L’inflammation pelvienne : pendant les règles, sous l’effet des contractions utérines, un peu de sang est « chassé » dans les trompes et arrive dans la cavité abdomino-pelvienne (le ventre). Ce reflux menstruel crée une inflammation qui va « polluer » le liquide péritonéal, avec pour conséquence un impact sur l’interaction entre les gamètes, mâles (spermatozoïdes) et femelles (ovule), en diminuant les chances de fécondation.

– Les facteurs dits « mécaniques » : l’inflammation pelvienne, provoquée par les règles, favorise la survenue d’adhérences (accolement des organes : ovaires, trompes, intestin), de rétractions fibreuses et d’obstruction des trompes. Ces modifications de l’anatomie pelvienne vont gêner la rencontre entre les gamètes, et donc diminuer les chances de fécondation et/ou perturber le transport tubaire (la fécondation a lieu dans la partie distale de la trompe et l’embryon chemine progressivement de la trompe vers la cavité utérine, lieu de l’implantation).

– Des altérations, qualitatives et quantitatives, de la fonction ovarienne : diminution du nombre et de la qualité des ovocytes peuvent aussi être provoquées par l’endométriose :

– Une altération  de la réceptivité endométriale peut également être observée. Elle a pour cause la résistance à la progestérone et/ou une adénomyose utérine associée à l’endométriose, contribuant à diminuer le taux d’implantation des embryons.

– Des dysfonctionnements immunitaires, avec des auto-anticorps (c’est-à-dire des anticorps dirigés contre les propres antigènes du patient), contre les ovaires ou l’endomètre.

– Les dyspareunies, douleurs déclenchées pendant les rapports sexuels, pouvant être responsables d’une diminution de l’activité sexuelle au sein du couple

LUNA vous indique le bilan et les examens à réaliser en cas d’infertilité et d’endométriose :

1. Sur le plan féminin :

→ Un interrogatoire orienté: âge, antécédents médicaux, antécédents chirurgicaux (notamment chirurgie de l’endométriose), durée de l’infertilité, caractère primaire ou secondaire de l’infertilité, impact de l’endométriose sur la qualité de vie de la patiente, éventuellement efficacité des traitements médicaux hormonaux antérieurs, existence ou non d’autres facteurs d’infertilité (pathologie tubaire, fibromes utérins, syndrome des ovaires polykystiques, troubles de la fonction thyroïdienne, ….).

→ Une évaluation de la réserve ovarienne. Elle repose sur deux examens à effectuer entre les 2^ème et 4^ème jours du cycle menstruel : une prise de sang pour les dosages hormonaux (FSH, LH, estradiol, AMH) et une échographie vaginale pour compter les follicules antraux.

→ une hystérosalpingographie, pour apprécier la perméabilité des trompes.

→ une hystéroscopie diagnostique, réalisée en ambulatoire en consultation, pour évaluer la cavité utérine.

→ une échographie pelvienne pour préciser la cartographie des lésions d’endométriose (kystes ovariens endométriosiques, lésions d’endométriose profondes) et rechercher une éventuelle adénomyose associée. Selon le résultat de cette échographie, il peut être nécessaire de réaliser une IRM. Dans tous les cas, ces examens (échographie vaginale et/ou IRM) doivent être effectués par des praticiens référents et spécialisés dans le diagnostic radiologique de l’endométriose.

2. Sur le plan masculin :

→ Un interrogatoire orienté : âge, antécédents médicaux, antécédents chirurgicaux (notamment chirurgie urologique, des testicules, hernies), déjà des enfants…

→ Un spermogramme : analyse du sperme recueilli par masturbation au laboratoire après une abstinence sexuelle de 4 à 5 jours. Cet examen permet d’apprécier la qualité du sperme (nombre, vitalité, mobilité, pourcentage de formes typiques des spermatozoïdes).

LUNA vous présente les possibilités thérapeutiques qui s’offrent à vous pour traiter une endométriose responsable d’infertilité.

Les traitements médicaux hormonaux, efficaces sur la douleur, n’ont aucune indication dans ce contexte car, en bloquant l’ovulation, ils sont tous contraceptifs.

Deux options thérapeutiques sont possibles. Elles offrent des chances comparables de grossesses.

1. La chirurgie de l’endométriose : elle doit idéalement être réalisée par coelioscopie.

Elle consiste :

→ à détruire les lésions d’endométriose superficielles (par coagulation ou par laser),

→ à libérer les adhérences pour restaurer une anatomie pelvienne normale,

→ à faire l’ablation des kystes ovariens endométriosiques (kystectomie)

→ et à effectuer la résection des nodules d’endométriose profonde implantés sur les organes au voisinage de l’utérus (ligament(s) utéro-sacré(s), vagin, vessie, intestin, uretère).

La chirurgie offre l’avantage, tout en optimisant les chances de grossesses spontanées, de traiter dans le même temps les douleurs liées à l’endométriose. La chirurgie de l’endométriose profonde peut nécessiter des interventions lourdes exigeant des chirurgiens expérimentés, et dans certaines situations, des équipes chirurgicales multidisciplinaires (par exemple un chirurgien gynécologue et un chirurgien digestif).

2. L’assistance médicale à la procréation (AMP) :

→ soit par stimulation ovarienne et insémination intra-utérine ;

→ soit par Procréation Médicalement Assistée (PMA) : fécondation in vitro (FIV) ou intra-cystoplasmic sperm injection (ICSI)).

La PMA présente l’avantage, tout en offrant de bons taux de grossesse, de pouvoir être réalisée sans exérèse chirurgicale préalable des endométriomes ou des nodules d’endométriose profonde

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LUNA vous indique les critères pour choisir la meilleure option thérapeutique en cas d’endométriose responsable d’infertilité.

Le choix entre la chirurgie et l’AMP dépend de nombreux paramètres :

– Le premier à prendre en considération est celui de la qualité de la réserve ovarienne (dosages hormonaux et compte des follicules antraux). Si elle est diminuée, la chirurgie n’est pas recommandée et l’AMP doit être proposée de première intention.

– Le second, très important et trop souvent négligé par les praticiens, est celui des priorités, des choix et des intentions de la patiente, ainsi que ses préférences vis-à-vis des différentes options thérapeutiques (chirurgie ou AMP). Aujourd’hui les patientes souhaitent être enceintes de plus en plus tardivement (majoritairement le premier enfant est désiré après 30 ans) et le diagnostic d’endométriose ne doit plus être synonyme de chirurgie immédiate.

– Les autres paramètres, outre l’âge de la patiente, sont liés à la maladie endométriosique : la  durée de l’infertilité, l’existence d’autres facteurs d’infertilité, des antécédents de chirurgie pour endométriose, l’intensité de la douleur, le phénotype de la maladie (endométriome, uni ou bilatéral, endométriose profonde avec ou sans infiltration digestive), l’association à une adénomyose.

Enfin, une prise en charge moderne de l’endométriose doit offrir à la patiente la possibilité de bénéficier des techniques de préservation de la fertilité (après stimulation ovarienne, recueil des ovocytes par ponction sous contrôle d’une échographie vaginale puis cryopréservation des gamètes).

Deux situations se présentent :

– En cas de désir de grossesse immédiat : si l’option chirurgicale est retenue, cette préservation peut être proposée avant l’intervention (notamment en cas d’endométriomes ovariens : risque d’altération de la réserve ovarienne) afin de pouvoir proposer, en cas d’absence de grossesse spontanée après l’intervention, de réaliser une AMP avec des ovocytes prélevés par anticipation.

– En cas de désir de grossesse différé : proposer de préserver les ovocytes au moment du diagnostic de l’endométriose, ovocytes qui pourront être utilisés quelques années plus tard par la patiente pour effectuer une PMA si elle n’arrive pas à être enceinte spontanément.

Co-écrit et validé scientifiquement par Pr Charles Chapron,

Chef du service Gynécologie obstétrique II et médecine de la reproduction de l’Hôpital Cochin à Paris