La douleur neuropathique est, par définition, une douleur provoquée par une lésion ou un dysfonctionnement des nerfs, de la moelle épinière ou du cerveau.
Elle peut être due à :
- Une compression d’un nerf (par exemple, syndrome du canal carpien par compression du nerf médian au niveau du poignet)
- Une lésion (par exemple lésion des nerfs périphériques due au diabète)
- Une anomalie du traitement du message douloureux par la moelle épinière ou le cerveau (par exemple, douleur du membre fantôme après une amputation ou une mastectomie)
En France, la douleur neuropathique concerne 7 % de la population générale.
Le diagnostic de la douleur neuropathique est clinique, c’est-à-dire que c’est la description de la douleur par les patients qui va conduire au diagnostic.
Il s’agit d’une douleur d’un type particulier, le patient décrit des sensations « bizarres » qui peuvent être spontanées (brûlures, sensation d’étau, décharges, coup de poignard) et/ou provoquées (fourmillements, picotements, engourdissements, démangeaisons)
A l’examen clinique, on retrouve souvent :
- une hypoesthésie (diminution de la sensibilité) ou une anesthésie (perte de la sensibilité)
- une allodynie (douleur induite par une stimulation normalement non douloureuse)
- une hyperalgésie (douleur excessive en réponse à un stimulus douloureux)
Il existe un outil simple de dépistage de la douleur neuropathique :
La douleur neuropathique répond mal aux antidouleurs habituellement utilisés, y compris la morphine.
L’arsenal thérapeutique sera donc très différent de celui utilisé pour les douleurs « classiques ».
Les traitements médicamenteux
La prise en charge de la douleur neuropathique repose, en première intention, sur l’utilisation de certains médicaments anti dépresseurs et/ou anti épileptiques qui ont une efficacité sur ce type de douleur.
Ces traitements sont prescrits pour leurs effets antalgiques qui sont indépendants des effets anti épileptiques ou antidépresseurs. Ils ne modifient ni votre personnalité, ni votre humeur.
Ils sont prescrits à dose minimale efficace. Le délai d’action est de 3-4 semaines. Ils peuvent avoir des effets indésirables.
Les antidépresseurs agissent sur les molécules impliquées dans le contrôle de la douleur. Ils bloquent la recapture/l’élimination de la sérotonine et de la noradrénaline, deux neurotransmetteurs qui nous permettent de mieux nous défendre en cas de douleur.
Seuls certains antidépresseurs sont recommandés pour la prise en charge des douleurs neuropathiques : l’amitriptyline (LAROXYL®, la duloxétine (CYMBALTA®) et la venlafaxine (EFFEXOR®).
Les antiépileptiques agissent en diminuant l’excitabilité des nerfs. Deux antiépileptiques sont recommandés pour le traitement de la douleur neuropathique : la gabapentine (NEURONTIN®) et la prégabaline (LYRICA®).
En cas douleurs réfractaires, notamment associées à des phénomènes d’hypersensibilisation centrale, on peut utiliser des anti NMDA.
Les récepteurs NMDA jouent un rôle-clé dans le maintien des douleurs.
Deux médicaments anti-NMDA peuvent être utilisés, pour bloquer les récepteurs : la kétamine et la lidocaïne.
Ces médicaments sont administrés par voie intraveineuse ou sous-cutanée, en hospitalisation, dans une structure douleur chronique.
LUNA vous aide :
La fonctionnalité Pilulier de LUNA vous permet d’enregistrer vos prescriptions de médicaments (traitements hormonaux, antalgiques, autres…) et de programmer des notifications à l’heure où vous souhaitez effectuer la prise de celui-ci. LUNA enregistre ces informations afin de vous permettre de suivre l’évolution de votre qualité de vie, et de vos douleurs, liée à vos traitements en temps réel, et aussi… de ne plus jamais oublier de prendre votre traitement 😊
Les traitements topiques
Lorsque la douleur neuropathique est localisée, on peut avoir recours à des traitements locaux :
Les emplâtres de Lidocaïne 5 % (VERSATIS®)
La lidocaïne est un anesthésique local disponible, entre autres, sous forme d’emplâtre.
Ce traitement est particulièrement efficace sur les allodynies.
La lidocaïne agit en empêchant la propagation du signal électrique le long des nerfs.
Le patient positionne le patch sur la zone douloureuse. Il peut utiliser 1 à 3 patchs, selon l’étendue de la zone douloureuse jusqu’à 12 h par jour au maximum.
Les patchs cutanés de capsaïcine 8 % (QUTENZA®)
La capsaïcine (composé actif du piment) est présente dans le patch à haute concentration : 8 %
Le patch agit en désensibilisant les petites fibres nerveuses épidermiques, de façon réversible.
La pose du patch est réalisée en milieu hospitalier par des médecins ou des infirmières référentes douleur formés à la technique.
La durée de pose du patch est de 30 à 60 mn selon les zones à traiter. On peut appliquer au maximum 4 patchs en une fois. On repose le patch tous les 2-3 mois.
Les patchs de capsaïcine permettent une diminution des douleurs supérieure ou égale à 30 % chez 42 à 70 % des patients avec une diminution voire un arrêt des traitements médicamenteux.
La toxine botulique A
La toxine botulique possède deux propriétés intéressantes pour la prise en charge des douleurs :
- une action paralysante par blocage de la libération de l’acétylcholine
- une action antalgique par blocage des neurotransmetteurs impliqués dans la douleur (glutamate, substance P…)
La toxine botulique est administrée par voie sous-cutanée ou intradermique au niveau de la zone douloureuse.
Les techniques de neurostimulation
La neurostimulation transcutanée= TENS
C’est un traitement de la douleur non médicamenteux, non invasif, scientifiquement validé et remboursé par la sécurité sociale lorsqu’il est prescrit par un algologue (médecin de la douleur).
Le principe du traitement repose sur la stimulation des fibres nerveuses périphériques à l’aide d’électrodes collées sur la peau et reliées à un boitier externe qui génère un courant électrique.
La stimulation magnétique transcranienne répétitive= rTMS
La rTMS est une technique de neurostimulation récente et en plein essor qui permet soulager les douleurs chroniques rebelles, en particulier les douleurs neuropathiques.
La rTMS est une technique non invasive qui agit sur l’activité électrique du cerveau et son fonctionnement grâce à une bobine placée au contact du crâne du patient qui induit un champ électromagnétique.
Elle permet de réduire la perception du message douloureux.
Les séances de rTMS ont lieu en service hospitalier, par un technicien qualifié, sous la supervision d’un médecin. L’effet se prolonge si on répète les séances, chaque séance dure 20 à 30 mn.
Cette technique est utilisée dans plusieurs domaines : douleurs, acouphènes, dépressions résistantes aux traitements médicamenteux…
La neurostimulation médullaire
C’est une technique de neurostimulation invasive qui consiste à implanter une électrode de stimulation au niveau de la moelle épinière. L’électrode est reliée à un boitier externe de neurostimulation.
Cette technique est recommandée pour traiter les douleurs chroniques rebelles et réfractaires à tout traitement. L’indication à la technique fait l’objet d’un bilan pluridisciplinaire.
La décision est prise après étude du dossier médical en réunion de concertation pluridisciplinaire.
LUNA Mémo : Le TENS
TENS signifie Neurostimulation Électrique Transcutanée (Transcutaneous Electrical Nerve-Stimulation, en anglais).
C’est un traitement de la douleur, non médicamenteux, non invasif, scientifiquement validé et remboursé par la sécurité sociale lorsqu’il est prescrit par un algologue (médecin de la douleur).
Le TENS figure parmi les recommandations pour la prise en charge de l’endométriose, publiées par l’HAS (Haute Autorité de Santé) en décembre 2017, en tant qu’option thérapeutique non médicamenteuse.
Le principe du traitement repose sur la stimulation des fibres nerveuses périphériques à l’aide d’électrodes collées sur la peau et reliées à un boitier externe qui génère un courant électrique.
Les thérapies de soutien
Les psychothérapies
Elles sont recommandées chez les patients motivés : thérapies cognitivo-comportementales, thérapies brèves, thérapies analytiques…
Les thérapies psychocorporelles
Elles sont toujours utiles, bien que rarement suffisantes.
Leur but est d’apprendre au patient à utiliser, en auto-pratique, une technique de gestion du stress et des troubles du sommeil : hypnose, relaxation, méditation pleine conscience, sophrologie…
Conclusion
La douleur neuropathique est une douleur d’un type particulier, avec une symptomatologie atypique.
Elle répond mal aux anti douleurs habituellement utilisés, y compris la morphine.
Son traitement est très spécifique et associe des traitements médicamenteux et non médicamenteux.
La prise en charge de la douleur neuropathique fait l’objet de directives dans les dernières recommandations pour la prise en charge de l’endométriose (décembre 2017).
Co-écrit et validé scientifiquement par Dr Nathalie Choucroun,
Médecin anesthésiste et algologue, Clinique Bouchard, Marseille
Bibliographie :
Pharmacological and non-pharmacological treatment for neuropathic pain: short form french guidelines
X. Moisset et al. Douleur analg. 2020
Safety and efficacy of repeated injections of botulinum toxin A in peripheral neuropathic pain (BOTNEP): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial
N. Attal et al. The Lancet neurology 2016
Development and validation of the neuropathic pain symptom inventory
D. Bouhassira et al. Pain 2004
Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population
D. Bouhassira et al. Pain 2008
Prise en charge de l’endométriose ; Recommandations pour la pratique clinique. HAS, décembre 2017.